Аннотация:

Вряд ли можно переоценить вклад сотрудников Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в развитии хирургии печени и желчевыводящих путей. Написанная Б.А. Петровым совместно с Э.И. Гальпериным монография «Хирургия внепеченочных желчных протоков» остается классическим руководством для хирургов.

Синдром механической желтухи (МЖ) развивается при возникновении препятствия оттоку желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку и сопровождает течение целого ряда злокачественных заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. Таким образом, важнейшим и патогенетически обоснованным этапом лечения пациентов с механической желтухой является скорейшее разрешение билиарной гипертензии и обеспечение условий адекватного желчеоттока.

Хирургические вмешательства, выполняемые на высоте МЖ, сопровождаются летальностью 15-40%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда отток желчи удается восстановить до операции.

Цель. Определить стратегию минимально инвазивных методов диагностики и лечения больных с механической желтухи опухолевого природы при поражении ворот печени.

Материалы и методы. С 2002 по январь 2012 с синдромом МЖ опухолевого генеза комбинированное лечение осуществлено 59 пациентам, у 47 был рак внеченочных желчных протоков, а у 12 рак желчного пузыря. Основную группу составляли лица пожилого и старческого возраста с комплексом сопутствующих заболеваний.

Длительность желтухи у 61% больных превышала 1 месяц. Тяжесть состояния, зависела от степени холестаза в 79% наблюдений уровень билирубина, превышал 230мкмоль/л. Протокол обследования пациентов включал: УЗИ, MPT с МР- панкреатикохолангиографией, СКТ с болюсным усилением брюшной полости, забрюшинной клетчатки и малого таза, статическую и динамическую сцинтиграфии печени, сцинтиграфию костей скелета, СКТ органов грудной клетки, ЭГДС. Ретроградная и чрескожная холангиография являлись этапом лечебных вмешательств.

Результаты и обсуждение. В клинике принята следующая тактика ведения больных с синдромом МЖ: первым этапом выполняем декомпрессию (антеградным или ретроградным способом) желчевыводящего дерева, устанавливаем причину и резектабельность опухоли; вторым этапом, больных либо радикально оперируем, либо осуществляем окончательный способ декомпрессии.

При получении инструментальных данных за резектабельность опухоли, декомпрессию осуществляем при Bismuth I, II и ШВ- правосторонним доступом, Bismuth ША- левосторонним, а при Bismuth IV- билатерально или одномоментно правосторонним доступом. Стремимся пункцию желчных протоков, проведение струны-проводника выполнять под ультразвуковым контролем, а наружно внутренний дренаж не выводить в двенадцатиперстную кишку с целью исключения рефлюкс-холангита и при этом сохраняем естественный ток желчи. Наличие гнойного холангита в 6 (10,1%) наблюдениях послужило показанием к наружному дренированию желчных протоков без прохождения через опухолевую стриктуру. Все эти больные погибли от не купируемого холангита, раковой интоксикации и нарастающей печеночной недостаточности.

Радикально оперировано 13 пациентов (22%), умер 1 пациент (8,1%).

Минимально инвазивные операции, как окончательный вариант декомпрессии желчевыводящих протоков при нерезектабельных опухолях ворот печени и желчного пузыря, осуществлены у 40 пациентов (67.8%). Антеградное стентирование желчных протоков выполнено в 32 наблюдениях. В 14 наблюдениях одномоментное параллельное установление стентов право- и левосторонним доступом, в 7наблюдениях одномоментная установка стента справа налево и в холедох, в 5 наблюдениях слева направо и одновременно в холедох. Стентирование внутрипеченочных желчных протоков правой доли и холедоха осуществлено в 3 наблюдениях и в 2 наблюдениях произведено протезирование внутрипеченочных желчных протоков левой доли и холедоха. В одном наблюдении в результате прорастания опухоли ворот печени через ячейки стента, осуществлена реканализация опухоли с введением в стент покрытого протеза, а также дополнительно стентирован блокированный лимфотическими узлами холедох.

Ретроградное внутриполостное стентирование пластиковыми стентами выполнено 4 пациентам с раком желчного пузыря и 4 билобарное при опухолевом поражении внепеченочных желчных протоков.

Заключение. Стратегия двухэтапного лечения больных механической желтухой опухолевой природы при поражении ворот печени дала возможность в 22% наблюдений выполнить радикальную операцию и в 67,8% наблюдений паллиативное эндопротезирование. Стентирование желчных протоков в сочетании с комбинированной химиотерапией улучшает качество жизни пациентов с нерезектабельными опухолями. Такой высокий процент эндопротезирований свидететельствует о поступлении пациентов в поздней стадии заболевания. Хотя следует отметить, что проведение системной и адресной химиотерапии позволило добиться удовлетворительного качества жизни в сроки от 6 до 11 месяцев. Послеоперационная летальность при этом составила 11,8%.

Аннотация:

Введение: для оценки значимости стеноза коронарной артерии необходимо определить минимальную площадь остаточного просвета (ПОП) сосуда, способную обеспечить адекватный потребностям миокарда кровоток. Эту величину называют «пороговой» или «пограничной». Многочисленные исследования по данному вопросу с применением современных внутрисосудистых и изотопных методик, рандомизированных клинических исследований показали, что величины «пограничного» значения ПОП для проксимальных отделов коронарных артерий находятся в пределах 3-4 мм2. По данным литературы ангиографический метод для оценки выраженности стеноза недостаточно информативен и ненадежен. В данной работе предлагается сочетание коронарографии с баллонным катетером, которое позволяет исключить недостатки ангиографического метода в решении поставленной задачи.

Цель исследования: изучить возможности метода определения площади остаточного просвета коронарной артерии (КА) в области стеноза и оценке его гемодинамической значимости на основе коронарографии (КГ) с использованием баллонного катетера. Материалы и методы: суть предлагаемого подхода заключается в обтурации артерии в месте стеноза баллоном с известной поперечной площадью сечения; величина ПОП в этом случае равняется площади баллона или оказывается меньше его. В случае обтурации артерии баллоном поперечной площадью до 4 мм2, стеноз считался гемодинамически значимым и может быть рекомендована реваскуляризация; при сохранном интенсивном кровотоке стеноз считается гемодинамически незначимым.

Результаты: с использованием описанной методики произведена оценка ангиограмм у 120 пациентов, страдавших ИБС с «промежуточными» стенозами проксимальных отделов коронарных артерий (от 40 до 70%). В 84% случаев ПОП была оценена в 3,14 мм2 или меньше; в 8% ПОП составила 3,86 мм2 или менее. На таких участках коронарных артерий стеноз считался гемодинамически значимым. Этим больным была выполнена реваскуляризация миокарда - баллонная ангиопластика и стентирование коронарной артерии. В 8% наблюдений ПОП составила более 4 мм2, стеноз коронарного русла в таких случаях был признан гемодинамически незначимым, и эндоваскулярное лечение у этих пациентов не проводили.

Заключение: предложенный подход к оценке площади остаточного просвета коронарной артерии в месте сужения предоставляет возможность оптимального выбора тактики лечения.

              Список литературы

1.     Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J., Mancini G.B., Hayes S.W., Hartigan PM. et al. Optimal medical therapy with or without percutantous coronary intervention to reduce ischemic burden: result from the Clinical Outcomes Revascularization and Aggressive Drug Evalution (COURAGE) trial nuclear study. Circulation. 2008; 117 (10): 1283-1291.

2.     Shaw L.J., Iskandrian A.E. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J. Nucl. Cardiol. 2004; 11(2): 171-85.

3.     Tobis J., Azarbal B., Slavin L. Assessment of intermediate sеverity coronary lesion in the cateterisation laboratory. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49(8): 839-848.

4.     Иванов В.А., Белякин С.А., Витязев С.П. и др. Алгоритм принятия решения при выявлении пограничных поражений коронарного русла. Диагностическая и интервенционная радиология. 2013; 7 (3):109-112.

5.     Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H., de Muinck E.D., Hoorntje J.C., Escaned J. et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateeness if angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001; 103(24): 2928-2934.

6.     Pijls N.H., van Schaardenburgh P, Manoharan G., Boersma E., Bech J.W., van't Veer M. et al. Percutaneus coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis. 5-year follow-up of the DEFER study. J. Am. College of Cardiology. 2007; 49(21): 2105-2111.

7.     Iskander S., Iskandrian A.E. Risk assessment using single - photon emission computed tomografic technetium - 99m sestamibi imaging. J. Am. College of Cardiology. 1998; 32(1): 57-62.

8.     Abizaid A., Mintz G.S., Pichard A.D., Kent K.M., Satler L.F., Walsh C.L. et al. Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve befom and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Carliology. 1998; 82(4):423-842.

9.     Abizaid A.S., Mintz G.S., Mehran R., Abizaid A., Lansky A.J., Pichard A.D. et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions. Circulation. 1999; 100 (3):256-261.

10.   Toshihiko Nishioka et al., Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Cоmparison with stress myocarlial perfusion imaging. JAAC 1999; 33:1870-1878.

11.   Ben-Dor I., Torguson R., Gaglia M.A. Jr., Gonzalez M.A., Maluenda G., Bui A.B. et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. Eurointervention. 2011; 7(2):225-233.

12.   Pijls N.H., De Bruyne B., Peels K., Van Der Voort PH., Bonnier H.J., Bartunek J. et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary - artery stenoses. N. Engl. J. Med. 1996; 334 (26):1703-1708.

13.   Pijls N.H.,Van Gelder B.,Van der Voort P,Peels K.,Bracke F.A.,Bonnier H.J. et al. Fractional flow reserve. A useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow. Circulation. 1995; 92 (11): 3183-3193.

14.   Bech G.J., Pijls N.H., De Bruyne B., Peels K.H., Michels H.R., Bonnier H.J. et al. Usefulness of fractional flow reserve to predict clinical outcome after balloon angioplasty. Circulation. 1999; 99(7):883-888.

15.   Lachance P, Dery J.P, Rodes-Cabau J., Potvin J.M., Barbeau G., Bertrand O.F. et al. Impact of fractional flow reserve measurement on the clinical management of patients with coronary artery disease evaluated with noninvasive stress tests prior to cardiac catheterization. Cardiovasc. Revasc. Med. 2008; 9 (4):229-234.

16.   Guagliumi G., Sirbu V., Petroff C., Capodanno D., Musumeci G., Yamamoto H. et al. Volumetric assessment of lesion severity with optical coherence tomography: relationship with fractional flow. EuroIntervention. 2013; 8(10): 1172-1181.

17.   Ozaki Y, Violaris A.G., Kobayashi T., Keane D., Camenzind E., Di Mario C. et al. Comparison of coronary luminal quantification obtained from intracoronary ultrasound and both geometric and videodensitometric quantitative angiography before and after balloon angioplasty and directional atherectomy. Circulation. 1997; 96(2): 491-499.

18.   Nissen S.E., Yock P. Intravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical application. Circulation. 2001; 103(4):604-616.

19.   Ma YF., Fam J.M., Zhang B.C. Critical analysis of the correlation between optical coherence tomography versus intravascular ultrasound and fractional flow reserve in the management of intermediate coronary artery lesion. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(5):6658-6667.

20.   Waksman R, Legutko J, Singh J et al. Fractional Flow Reserve and intravascular Ultrasound Relationship Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61:917-923.

21.   Иванов В.А., Мовсесянц М.Ю., Трунин И.В. Внутрисосудстые методы исследования в интервенционной кардиологии. М., ГЭОТАР-Медиа. 2008: с. 212. 

22.   СЫ M., Zhu D., Guo L.J. et al. Usefulness of lumen area parameters determined by intravascular ultrasound to predict functional significance of intermediate coronary artery stenosis. Chin. Med. J. (Engl) 2013; 126: 1606-1611.

23.   Hanekamp C.E., Koolen J.J., Pijls N.H., Michels H. R., Bonnier H.J. Comparison of quantitative coronary angiography, intravascular ultrasound, and coronary pressure measurement to assess optimum stent deployment. Circulation. 1999; 99 (8): 1015-1021.

24.   Voros S., Rinehart S., Vazquez-Figueroa J.G., Kalynych A., Karmpaliotis D., Qian Z. et al. Prospective, head-to-head comparison of quantitative coronary angiography, quantitative computed tomography angiography, and intravascular ultrasound for the prediction of hemodynamic significance in intermediate and severe lesions, using fractional flow reserve as reference standard (from the ATLANTA I and II Study). Am. J. Cardiol. 2014; 113 (1): 23-29.

25.   Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A., Siebert U., Ikeno F., Bornschein B. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56 (3):177-84.

26.   Waller B.F. The eccentric coronary atherosclerotic plaque: morphologic observations and clinical relevance. Clin. Cardiol. 1989; 12(1):14-20.

Аннотация:

Цель исследования. Определить прогностически значимые ультразвуковые критерии эмбологенных тромбов.

Материалы и методы. В исследование включено 780 пациентов (800 нижних конечностей) с острым венозным тромбозом, из которых 370 пациентов составили первую группу с ТЭЛА, подтвержденную методом перфузионной сцинтиграфии легких, вторую группу - 410 больных без ТЭЛА. Всего при ультразвуковом исследовании выявлено 545 больных с флотирующими тромбами, из которых 302 составили первую подгруппу с ТЭЛА, а 243 - вторую подгруппу без ТЭЛА.

Результаты. Флотирующие тромбы выявлены в 79,5% случаев в первой группе пациентов с ТЭЛА, окклюзивные и пристеночные тромбы - в 20,5% случаев. Эмбологенные тромбы чаще были локализованы в венах голени (87,5%), подколенной (85,7%) и общей бедренной вене (55,7%); верхушка тромба имела форму эллиптического параболоида (60,1%), неровный контур (67,9%), анэхогенную структуру с анэхогенным контуром (44,0%), гетерогенную структуру с анэхогенным контуром (33,8%). Верхушка тромба имела высокую подвижность в 66,5% наблюдений (p>0,05). Длина тромба не отличалась в обеих подгруппах (p>0,05).

Выводы. Флотирующие тромбы в 55,4 % наблюдений являются эмбологенными и чаще локализуются в венах голени, подколенной и общей бедренной венах. Отсутствие признаков флотации тромбов после ТЭЛА свидетельствует о произошедшей фрагментации тромбов. Эмбологенные тромбы чаще имеют форму эллиптического параболоида. Длина тромба не может быть использована в качестве единственного критерия эмбологенности тромба. 

Список литературы

1.    Kinney T.B. Update on Inferior Vena Cava Filters. J. Vasc. Intem Radiol. 2003; 14(4) 425-440.

2.    Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. М.: Видар, 1999;104. Zubarev A.R., Bogachev V.Yu., Mit’kov V.V. Ulytrazvukovaya diagnostika zabolevaniy ven nizhnikh konechnostey [Ultrasound diagnostics of lower limbs’ veins diseases.]. M.: Vidar. 1999; 104 [In Russ].

3.    Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ультразвуковая флебология. М.: Эники, 2005. 176. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ulytrazvukovaya phlebologia [Ultrasonic phlebology]. M.: Eniki, 2005;176 [In Russ].

4.    Чуриков ДА., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М.: Литтерра, 2011; 92. Churikov D.A., Kirienko A.I. Ulytrazvukovaya diagnostika bolezney ven [Ultrasound diagnostics of veins diseases ]. M.: Littera, 2011; 92 [In Russ].

5.    Kirienko A.I., Leontyev S.G., Lebedev I.S. Algoritm vedeniya bolynykh s ostrym venoznym trombosom [Algorythm of treatment tactics in patients with acute vein thrombosis]. Phlebohgiya. 2008; 1:58-62 [In Russ].

6.    Elliott C.G., Goldhaber S.Z., Jensen R.L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 2005;128(5): 3372-3376.

7.    Goodacre S., Sutton A.J., Sampson F.C. Meta-analysis: the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann. Intern. Med. 2005; 143(2): 129-139.

8.    Yablokov E.G., Kirienko A.I., Bogachev V.Yu. Khronicheskaya venoznaya nedostatochnosty [Chronic vein insufficiency]. M.: Bereg.1999; 127 [In Russ].

9.    Savelyev V.S. Phlebologiya. Rukovodstvo dlya vrachey. (Pod redaktsiey) [Phlebology. Medical quide]. M.: Meditsina 2001; 660 [In Russ].

10.  Baldridge E.D., Martin M.A., Welling R.E. Clinical significance of free-floating venous thrombi. J. Vasc. Surg. 1990; 11(1): 62-67.

11.  Norris C.S., Greenfield L.J., Herrmann J.B. Free-floating iliofemoral thrombus. A risk of pulmonary embolism. Arch. Surg. 1985;120(7): 806-808.

12.  Jones T.K., Barnes R.W., Greenfield L.J. Greenfield vena caval filter: rationale and current indications. Ann. Thorac. Surg. 1986; 42(6): 48-55.

13.  Berry R.E., George J.E., Shaver W.A. Free-floating deep venous thrombosis. A retrospective analysis. Ann. Surg. 1990; 211(6): 719-723.

14.  Baud J-M., Stephas L., Ribadeau-Dumas C. et al. Short- and medium-term duplex sonography follow-up of deep venous thrombosis of the lower limbs.J. Clin.Ultrasound. 1998; 26(1):-13.

15.  Anderson D.R., Kovacs M.J, Dennie C. et al. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J. Emerg. Med. 2005; 29(4): 399-404.

16.  Rossiyskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i prophilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy [Russian clinical recommendations for diagnostics, treatment and prophylaxis thrombotic complications of veins' diseases]. Phlebologiya. 2010; 1(2): 5-37 [In Russ].

17.  Rossiyskiy Konsensus «Profilaktika posleoperatsionnykh venoznykh tromboembolicheskikh oslozh